Inscription au plan grand froid / plan canicule Inscription ... (obligatoire) Je m'inscris J'inscris un proche Courriel du demandeur (obligatoire) Coordonnées de la personne à inscrire Nom (obligatoire) Prénom (obligatoire) Date de naissance (obligatoire) Adresse (n° + voie) (obligatoire) Complément d'adresse (étage, porte, bâtiment...) Code d'accès Numéro de téléphone (obligatoire) Numéro du médecin traitant Nom du médecin Nom proche 1 Numéro de téléphone proche 1 Lien VoisinAmiEnfant Nom proche 2 Numéro de téléphone proche 2 Lien VoisinAmiEnfant Informations complémentaires La personnes à inscrire reçoit-elle des visites ? (obligatoire) Oui Non Si oui, précisez : voisins, amis, mairie, association et laquelle La personne à inscrire bénéficie-t-elle d'une aide ménagère ? (obligatoire) Oui Non La personne à inscrire bénéficie-t-elle du portage des repas à domicile ? (obligatoire) Oui Non La personne à inscrire est-elle équipée d'un service de télé-assistance ? (obligatoire) Oui Non La personne à inscrire peut-elle sortir seule ? (obligatoire) Oui Non La personne à inscrire restera-t-elle chez elle durant la totalité des mois de juin, juillet et août ? Pour le plan canicule Oui Non Si non, quand sera-t-elle absente ? Confirmation (obligatoire) Je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales d’utilisation. Cliquez ici pour consulter la politique de gestion des données personnelles.(obligatoire) Les informations seront uniquement communiquées au Centre Communal d'Action Sociale.En cas de difficultés pour remplir ce formulaire, veuillez contacter le CCAS au 01 48 96 39 07 ou 01 48 96 50 24 / par mail : ccas-direction@drancy.fr. Envoyer Ne pas remplir ce champ !
